Cirurgia - Boca e Faringe

Câncer da Cavidade Bucal


Dr. Gilberto Vaz Teixeira

Dentre os mais variados tipos de neoplasias, o câncer de boca figura como a sexta causa mais freqüente de neoplasia que acomete o sexo masculino no Brasil e a décima no sexo feminino. O câncer bucal também constitui a sexta causa de óbito por neoplasias malignas no sexo masculino e a nona causa no feminino. O tipo histológico mais comum dos tumores malignos da boca é o carcinoma epidermóide, em torno de 90 a 96% dos casos.

Inicialmente o câncer de boca é assintomático. Numa fase mais avançada, os principais sinais e sintomas observados são dor, ulceração, aumento de volume, disfagia (dificuldade na deglutição) e sangramento. O diagnóstico precoce do câncer de boca e o imediato encaminhamento do paciente para o tratamento adequado são fatores importantes para a redução da morbidade e mortalidade causadas pela doença.

A prevenção do câncer de boca é de fundamental importância, haja vista, que é possível eliminar fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer. O grande objetivo da prevenção do câncer bucal está diretamente relacionado em se obter um diagnóstico precoce, em estabelecer o tratamento adequado, com possibilidade de cura e reabilitação do paciente.

Entre os tipos histológicos das neoplasias malignas da cavidade bucal, os carcinomas são os mais freqüentes, destacando-se o Carcinoma Espinocelular (CEC) ou Carcinoma Epidermóide, seguido por outros tipos de carcinomas, sarcomas e melanoma mucoso.
O surgimento do câncer de boca depende de fatores extrínsecos (fumo de tabaco, álcool, fatores físicos e mecânicos) e intrínsecos (desnutrição, anemia por deficiência de ferro). Muitas evidências clínicas indiretas implicam o hábito do fumo de tabaco no desenvolvimento de câncer, sendo que o risco aumenta de acordo com o tempo de duração do hábito.

O abuso do álcool por si só não tem comprovado ser capaz de iniciar um câncer de boca. Entretanto, este hábito parece ser um potencializador ou promotorsignificativo para outros fatores etiológicos. O risco depende da relação dose X tempo, e a combinação fumo/álcool aumenta em até 15 vezes o risco de desenvolvimento de neoplasias malignas.

A exposição excessiva à radiação ultra-violeta, também pode promover o aparecimento de uma lesão labial crônica cancerizável, especialmente localizada no lábio inferior, denominada Queilite Actínica. Ocorre mais freqüentemente em indivíduos de pele clara, idosos e profissionais expostos de forma crônica ao sol.

O papel dos vírus na carcinogênese também vêm sendo bastante estudado. Inúmeros trabalhos relatam a presença de partículas virais no Carcinoma Espinocelular de boca, especialmente o Vírus do Papiloma Humano (HPV). O Vírus do Papiloma Humano foi detectado nos carcinomas de boca em 15 a 40% dos casos.

Em se tratando dos fatores físicos e mecânicos, destaca-se que o trauma crônico, por si só, não funciona como fator mutagênico, mas em pacientes que fumam ou bebem, o traumatismo funciona como uma “porta de entrada” para estas substâncias iniciarem sua ação mutagênica.

O diagnóstico precoce aliado às novas modalidades terapêuticas, vem fazendo com que o câncer de boca não seja mais associado invariavelmente a morte. Dentre as formas terapêuticas, apenas a cirurgia é específica para os tecidos neoplásicos; o tratamento radio e quimioterápico, ao contrário, atingem as células normais dos indivíduos causando reações de citotoxicidade que debilitam e comprometem a qualidade de vida dos pacientes.

A cavidade bucal é altamente susceptível aos efeitos tóxicos diretos e indiretos da quimioterapia e radioterapia de cabeça e pescoço. Fatores como elevada atividade celular, microbiota bucal diversificada e complexa, e freqüentes traumatismos orais durante a função, contribuem para o estabelecimento de complicações.

Epidemiologia

No Brasil, segundo o programa de controle de câncer do Instituto Nacional de Câncer, do Ministério da Saúde, com relação a estimativa de neoplasias malignas da boca (CID 140-5) para o ano de 2003, baseada em dados de registro de câncer com base populacional, para a região Sul, observa-se que no sexo masculino ocupa a 6a posição em incidência, com uma taxa bruta anual estimada em 10,68 (estado) e 12,31 (capital) por 100 mil habitantes, dos casos de neoplasias malignas, e no sexo feminino ocupa a 10a posição, com uma taxa bruta anual de 1,96 (estado) e 2,46 (capital) por 100 mil habitantes. Ainda na região Sul, no sexo masculino, corresponde a 6a causa de óbito por neoplasias malignas, e no feminino, a 9a causa.
Com relação à faixa etária, o câncer de cavidade oral é mais freqüente após os 40 anos de idade, com a incidência aumentando com o progredir dos anos. A média de idade no diagnóstico de câncer oral nos E.U.A. é de 63 anos, e a média de óbito nestes casos é de 65 anos. A incidência entre jovens também vem aumentando, talvez pela precocidade com que se inicia o hábito do tabagismo.

No Brasil e na maioria dos países o câncer de cavidade oral é mais freqüente no sexo masculino, com uma relação masculino:feminino de 6:2. Apesar de ser menos freqüente no sexo feminino, a sua incidência está aumentando.    O    local mais freqüente de carcinoma epidermóide na cavidade oral propriamente dita é na língua, seguido pelo assoalho da boca.

Fatores de Risco

Os fatores de risco para o carcinoma epidermóide da cavidade oral concentram-se nos seguintes itens:

• Tabagismo - é o principal fator de risco. 90% dos doentes com câncer de boca são tabagistas. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolvimento de lesões malignas em 6 vezes, comparando ao da população geral. O risco inerente ao cigarro é cumulativo, e a incidência de doença maligna persiste alta, até 10 anos depois de cessada a sua utilização. Os doentes que apresentam uma doença maligna de boca, e continuam com o hábito do tabagismo, desenvolvem um segundo tumor primário em 10% a 40% dos casos.
No mundo, 1 bilhão de pessoas fumaram em 1990, e neste mesmo ano, 164 bilhões de cigarros foram consumidos no Brasil. O período de latência médio entre o início do hábito de fumar e o aparecimento de neoplasia é de 20 anos.
• Etilismo - o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas aumenta a incidência de câncer de boca em 6 vezes, comparando ao da população geral, e este efeito é sinergista ao do tabagismo, na qual, doentes que fumam e bebem, possuem um risco aumentado de 15 vezes. A sua carcinogênese está relacionada tanto à sua ação local, quanto a desnutrição e imunodeficiência, advindas deste hábito. Acredita-se que a ação irritativa crônica local do álcool exporia a mucosa oral facilitando assim, a ação de substâncias carcinogênicas. Este fato reforçaria o sinergismo carcinogênico entre os hábitos de tabagismo e etilismo.
• Desnutrição - a deficiência de vitamina A produz uma queratinização excessiva da pele e da mucosa. A vitamina A possui um papel protetor no desenvolvimento de lesões pré e cancerígenas. A utilização de ácido retinóico e β- caroteno tem sido associado com a regressão de lesões leucoplásicas.
• Higiene oral precária - a higiene oral precária possui uma incidência aumentada quando associada ao uso do tabaco e do álcool.
• Imunossupressão - pacientes portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), submetidos a tratamento imunossupressivo para tumores e para transplante de órgãos apresentam uma incidência aumentada de tumores da cavidade oral. A imunossupressão impediria o reconhecimento de células potencialmente malignas impedindo assim a sua destruição e controle.
• Lesões de etiologia viral, relacionadas ao vírus papiloma humano - antígenos do papiloma vírus humano tem sido detectados em papilomas e leucoplasias da cavidade oral e o subtipo 16 em carcinomas epidermóide da mucosa. A via de transmissão para a infecção por HPV no trato aerodigestivo superior ainda não está totalmente estabelecida, mas acredita-se que o contato sexual oral-genital seja o mais importante.
• Trauma crônico - o trauma crônico da mucosa oral por próteses mal- ajustadas determina uma incidência maior de lesões esbranquiçadas na mucosa oral principalmente em mulheres não-fumantes, mas não necessariamente está associada a uma maior incidência de tumores malignos.

Lesões Pré-neoplásicas

Os carcinomas de boca geralmente crescem na mucosa, em locais sem alterações prévias. Entretanto, em alguns casos, esses podem se acestar em lesões mucosas, definidas como lesões cancerizáveis, nas quais destacam-se:


• Leucoplasia - placa branca que não pode ser removida por raspagem e não é classificada como nenhuma outra doença. O risco de degeneração maligna varia de 0,13 a 17%. (FIGURA 1)
• Eritroplasia - lesão avermelhada, de superfície aveludada, definida pela OMS, como uma lesão que não pode ser diagnosticada como outra alteração patológica. Mais de 90% dos casos apresentam displasias severas e carcinoma in situ, devendo ser ressecada cirurgicamente, com margem tridimensional (FIGURA 2).
• Displasia - é um termo histológico que descreve alterações anormais em vários graus do epitélio da mucosa oral, sendo incluído nesta, aumento da relação núcleo/citoplasma, aumento do número de figuras mitóticas, pleomorfismo celular e hipercromasia nuclear. O risco de transformação maligna é de 10 a 14%, e é maior nas displasias moderadas e severas.
• Hiperplasia verrucosa - é uma lesão clinicamente leucoplásica com vegetações, podendo ser relacionada ao HPV, localizada principalmente na gengiva e mucosa bucal, sendo difícil a sua diferenciação do carcinoma verrucoso.



Patologia


Em ordem de frequência, depois dos carcinomas epidermóides, estão os tumores derivados do tecido glandular salivar presente na submucosa que constituem as glândulas salivares menores. Neste grupo estão o carcinoma adenoidecístico, o carcinoma mucoepidermóide, carcinoma de células acinares, tumor misto maligno e o adenocarcinoma.


Os tumores malignos de linhagem mesenquimal são raros na cavidade oral. São representados pelos sarcomas e, entre eles, são mais comuns o fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, sarcoma osteogênico (derivado da mandíbula ou maxilar superior e que invadiu a boca), condrossarcoma, etc (FIGURA 3).

O carcinoma epidermóide da mucosa oral pode apresentar-se das seguintes formas: exofítico (ou vegetante), ulcerado, infiltrativo ou ainda leucoplásico ou eritroplásico.

O leucoplásico e eritroplásico estão relacionados com doenças pré- neoplásicas, sendo geralmente achados nestas lesões, e constituindo casos iniciais. O exofítico é uma lesão tipicamente irregular e papilada, com coloração variável, dependendo da quantidade de queratina presente. O ulcerado manifesta-se como uma depressão de superfície irregular com ulceração central, envolto por uma borda avermelhada ou esbranquiçada que invade o epitélio adjacente. O infiltrativo geralmente está associado ao vegetante ou ao ulcerado, sendo caracterizado por uma área de endurecimento submucoso que envolve a profundidade do tecido.

Microscopicamente, o carcinoma epidermóide cresce de uma superfície epitelial displásica caracterizada histologicamente por células epiteliais malignas formando ilhas invasivas e cordões. As células geralmente mostram citoplasma eosinofílico com núcleos grandes e relação núcleo/citoplasma aumentada, com vários graus de pleomorfismo celular e nuclear. O produto natural das células do epitélio escamoso é a queratina, que de acordo com o grau de diferenciação do tumor, é encontrada formando ilhas. (FIGURA 4)



Disseminação

A principal forma de disseminação dos carcinomas epidermóides da cavidade oral é linfática regional e esta constitui um fator prognóstico importante, sendo que na sua presença, encontramos uma redução na sobrevida de 50%. (FIGURA 5)

As metástases hematogênicas dos tumores malignos da cavidade oral são dependentes principalmente do tamanho do tumor primário e da presença de metástase linfática cervical. O pulmão nestes casos é o órgão preponderantemente acometido, seguido pelos ossos e fígado.



Manifestações Clínicas

O tipo histológico mais freqüente, dos tumores malignos da boca, é o carcinoma epidermóide, correspondendo a 95% dos casos. Clinicamente, pode se manifestar sob a forma ulcerada, geralmente isolada, de crescimento progressivo e indolor, em um doente com antecedente de tabagismo e etilismo, estando associada ao surgimento de um nódulo cervical concomitante (FIGURA 6). Estas características constituem os sinais de alarme para a suspeição de uma lesão maligna da boca. O local mais comum de desenvolvimento de lesões malignas é a língua oral seguida pelo assoalho bucal, e 1/3 desses doentes possuem metástase linfonodal regional na apresentação.

O paciente geralmente queixa-se de uma lesão mucosa inicialmente indolor, e que com a evolução e invasão de estruturas profundas torna-se extremamente dolorosa. Apresenta crescimento progressivo, e de acordo com a localização pode apresentar sintomas como dificuldade de deglutir, dificuldade de movimentar a língua e até fixação da mesma, amolecimento e queda de dentes, sangramento, halitose e odor fétido (FIGURA 7). Lesões posteriores principalmente em trígono retromolar podem determinar o surgimento de trismo.
A associação de alterações displásicas na mucosa da cavidade é freqüente.

A metástase cervical pode estar presente em até 40% dos casos na apresentação inicial, e geralmente ocorre nos níveis de drenagem cervical I, II e III.



Diagnóstico

O diagnóstico clínico é realizado através da oroscopia, palpação da lesão, palpação do pescoço, além da laringoscopia indireta e da rinoscopia, com o intuito, também, de se flagrar outro tumor concomitante. A palpação do pescoço é fundamental para o diagnóstico da metástase linfonodal regional. A palpação da lesão permite uma melhor definição da extensão tumoral, haja vista, o componente infiltrativo desses carcinomas.

A biópsia é o principal meio de se realizar o diagnóstico, devendo ser realizada em áreas junto da borda do tumor, locais estes, onde a chance de se obter uma amostra mais representativa é maior. Se a lesão não é ulcerada, é necessário que se faça uma pequena incisão na mucosa, a fim de que o tumor seja exposto e feita a biópsia. Esta não deve ser feita em gânglio linfático cervical antes de repetida e minuciosamente pesquisada a presença de uma lesão primária. (FIGURA 8). Embora a biópsia seja a técnica de exame diagnóstico mais indicada para as lesões bucais, a técnica da citologia esfoliativa com pigmento azul de toluidina também pode ser usada para determinação de displasia ou carcinoma in situ e como um adjunto para a técnica de biópsia, no entanto, não pode ser considerada como um substituto, mas um adjunto à biópsia cirúrgica.

O exame radiológico simples está indicado para aquelas lesões que se acestam sobre o osso ou aproximam-se dele, porém devemos ter sempre em mente que a extensão real da lesão vai além daquela revelada ao exame radiológico. Os exames subsidiários, incluem em casos mais avançados, a realização de tomografia computadorizada convencional e helicoidal com reconstrução tridimensional principalmente das estruturas ósseas, para se avaliar a extensão profunda do tumor, tanto na musculatura, quanto no osso, e também a sua continuidade com estruturas adjacentes (FIGURA 9).
A ressonância nuclear magnética tem sua utilização na avaliação da extensão profunda dos tumores principalmente na musculatura e em partes moles e no auxílio do diagnóstico diferencial em tumores profundos submucosos.

A detecção de metástase linfonodal oculta pode ser complementada com a ultrassonografia ou a tomografia computadorizada de pescoço, e caso suspeita, pode ser confirmada com biópsia aspirativa por agulha fina, que na maioria das vezes, é dispensável.
A radiografia simples de tórax complementa o estadiamento clínico da doença, pela pesquisa de metástases pulmonares, e serve para rastreamento de um segundo tumor primário.





Tratamento

O tratamento é baseado no local do tumor primário, na sua extensão, no estadio clínico do pescoço, no grau de diferenciação do tumor, nas condições clínicas do doente, e na disponibilidade de estrutura para realização de uma assistência global. O sucesso terapêutico está na dependência da precocidade do diagnóstico, e a terapia é baseada em 4 ítens:

Cirurgia - é a principal arma terapêutica, quando se busca o tratamento curativo. A cirurgia consiste em ressecções com margem tridimensional maior que 1 cm. Na presença de invasão óssea a ressecção é ampliada, devendo sempre que possível, realizar-se a reconstrução das perdas intra e extra-orais. O esvaziamento cervical é indicado na presença de metástase linfonodal clinicamente detectável, e quando esta, apesar de não ser detectável clinicamente, apresenta um risco de disseminação linfática oculta maior que 20%. Este risco aumentado está presente em lesões do andar inferior da boca com mais de 2 cm de extensão, em todas a lesões da língua oral, e em lesões de lábio com mais de 4 cm, sendo então, nesses casos, realizado o esvaziamento cervical linfonodal eletivo (FIGURA 10). O tratamento cirúrgico está indicado também em tumores da cavidade oral submetidos a tratamento radioterápico e/ou quimioterápico iniciais, no qual estes não obtiveram a erradicação do tumor, tanto sob a forma de persistência tumoral ou de recidivas, sendo no primeiro caso chamado de cirurgia de resgate. Sempre que possível, a cirurgia deve ser realizada com exame de congelação de margens cirúrgicas, ajudando o cirurgião a delimitar a área de ressecção com maior precisão e segurança.
Radioterapia - A radioterapia pode ter indicação como forma exclusiva de tratamento, em lesões pequenas e de localização posterior. Nas lesões superficiais de lábio, apresentam boa resposta. A sua grande indicação está na sua utilização de forma complementar pós-operatória, permitindo um controle mais amplo de eventuais lesões microscópicas.
Quimioterapia - Como forma exclusiva de tratamento curativo possui um papel limitado. Está indicada, principalmente, em doentes com doença avançada e à distância, podendo ser usada de forma paliativa, e quando curativa, associada a outras modalidades terapêuticas.
Cuidados paliativos - Esses tumores com freqüência são diagnosticados em fase avançada, no qual, em muitos casos, a única forma de abordagem é através de cuidados paliativos, realizando-se analgesia, aporte nutricional e psicológico.




Melanoma Maligno Mucoso de Cavidade Oral

Os melanomas malignos mucosos de cavidade oral acometem principalmente a região do palato, caracterizando-se por serem lesões hiperpigmentadas na maioria das vezes (95%), surgindo geralmente na 5a década da vida (FIGURA 11). Correspondem de 0,2% a 8% dos melanomas malignos.

Estas lesões no início são assintomáticas, podendo estarem associadas a outras lesões hiperpigmentadas da cavidade oral, e com a evolução tornam-se ulceradas, vegetantes, causando então sangramento, dificuldade de deglutir e perda de dentes.

O diagnóstico é realizado por biópsia, e nestes casos os níveis de CLARK e BRESLOW não apresentam correlação prognóstica.
A cirurgia é o tratamento de escolha para este tipo de tumor, devendo o mesmo ser ressecado com margem tridimensional, e o pescoço tratado na presença de metástase clinicamente detectada. Apesar de não ser um tumor comprovadamente radiossensível, a radioterapia complementar pós-operatória tem mostrado alguns resultados positivos. A quimioterapia e imunoterapia tem sido utilizadas mas com resultados variáveis.



Complicações da Terapia

O câncer bucal geralmente é diagnosticado tardiamente, quando se torna sintomático, o que sugere doença avançada e provável presença de metástase regional.

Os protocolos de tratamento do câncer incluem a cirurgia associada à radio e/ou quimioterapia que, muitas vezes, atingem as células normais dos indivíduos causando reações de citotoxicidade que debilitam e comprometem ainda mais a qualidade de vida dos pacientes. As complicações decorrentes do tratamento anti- neoplásico podem ser de ordem estética e funcional do sistema estomatognático, particularmente no que se refere à fala, eficiência mastigatória, deglutição e à reabilitação dental. (FIGURA 12)