Cirurgia - Nódulos no Pescoço

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS E MASSAS CERVICAIS

Dr. Gilberto Vaz Teixeira

INTRODUÇÃO.

Entende-se por nódulo, como sendo uma lesão circunscrita e delimitada com até 3 cm de diâmetro (FIGURA 1). Lesões com mais de 3 cm de diâmetro, habitualmente denominamos de massas. As massas, em função do tamanho maior, podem corresponder a lesões pouco definidas, mal delimitadas, podendo corresponder até, a um agrupamento de nódulos, que neste capítulo, versarão sobre os nódulos e massas encontrados na região do pescoço (FIGURA 2). Os nódulos e massas cervicais, podem ser a primeira manifestação de inúmeras doenças locais (primárias de estruturas cervicais), regionais (primárias de estruturas viscerais cervicais ou não, com acometimento secundário de estruturas do pescoço), ou sistêmicas (doenças sistêmicas que incluem manifestações no pescoço). Para tanto, é importante termos uma visão anatômica das estruturas onde desenvolveram-se os nódulos, termos em mente as possibilidades diagnósticas em função da faixa etária do paciente, e identificarmos na história clínica e exame físico sinais e sintomas que sugiram distúrbios locais, regionais ou sistêmicos.



CONCEITOS ANATÔMICOS.

O pescoço corresponde ao segmento do corpo humano que superiormente é delimitado pela borda inferior da mandíbula que se continua com uma linha que se projeta lateral e posterior entre o ângulo da mandíbula e o processo mastóide do osso temporal, e que nessa mesma projeção continua-se posteriormente até a linha média. Este mesmo segmento é delimitado inferiormente pela borda superior das clavículas, anteriormente pela incisura jugular do esterno, e posteriormente segue acompanhando uma projeção entre o acrômio da escápula e o processo espinhoso da 7a vértebra cervical, acompanhando o contorno do músculo trapézio. A região antero-lateral do pescoço compreende a porção situada anteriormente a borda lateral do m. trapézio e a linha média, que corresponde a região na qual teremos a maior concentração de distúrbios, levando a formação de nódulos. Esta região antero-lateral, delimita um quadrado que pode ser dividido em dois triângulos, anterior e posterior, pelo m. esternocleidomastoídeo, que assume uma posição oblíqua (póstero-superior e antero-inferior). Por sua vez, o triângulo anterior pode ser subdividido pela projeção dos ventres anterior e posterior do m. digástrico, em triângulo submandibular e submentoniano. Posteriormente ao ventre posterior do m. digástrico, e anterior ao m. esternocleidomastoídeo, temos um espaço que é delimitado pelo osso hióide, em dois outros espaços, que seriam o triangulo carotídeo e o espaço muscular. Tendo em mente estes espaços e divisões anatômicas do pescoço, podemos identificar estruturas anatômicas situadas nestes espaços (superficial ou profundamente) e que poderiam ser a sede dos possíveis nódulos. È fundamental sabermos que no trígono submandibular encontramos a glândula salivar submandibular, o n. hipoglosso e o n. lingual, que no trígono carotídeo encontramos a bifurcação da a. carótida comum em externa e interna, além do n. hipoglosso e n. vago, que no espaço muscular, encontramos as estruturas viscerais do pescoço, quais sejam glândula tireóide e paratireóides, além da laringe e traquéia, no trígono posterior ramos do plexo cervical, n. acessório e a. cervical transversa. Comum a todos os trígonos da região antero-lateral do pescoço e da região posterior, posuímos gordura, linfáticos, músculos e nervos, que podem ser a sede de lesões primárias ou secundárias que acometem o pescoço e determinam a formação de nódulos ou massas. Esta divisão anatômica dos espaços cervicais, permite-nos suspeitarmos de que uma lesão nodular presente no trígono submandibular ser de origem da glândula salivar submandibular; também de uma lesão surgindo no trígono carotídeo, corresponder a um paraganglioma (glomus carotídeo) ou tumor nervoso (schwanoma do n.vago ou n. hipoglosso); de um nódulo no espaço muscular corresponder a uma lesão da glândula tireóide ou paratireóide, de um nódulo no trígono posterior ser uma lesão originária do tecido linfático (linfoma, metástase linfonodal ou adenite infecciosa).

CLASSIFICAÇÃO.

Após a classificação anatômica dos espaços cervicais, que possibilita um diagnóstico anatômico destas lesões, podemos classificar o paciente de acordo com sua faixa etária, na qual pacientes pediátricos possuem um risco maior de lesões nodulares no pescoço serem de origem congênita e inflamatória/infecciosa, pacientes em faixa etária adulta de serem lesões inflamatórias/infecciosas e congênitas, e idosos, de serem lesões neoplásicas e inflamatórias/infecciosas, nesta ordem.

HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO.

Uma história clínica e um exame físico minuciosos ajudam a estabelecer a maioria dos diagnósticos clínicos dos nódulos e massas no pescoço. Iniciando-se pela faixa etária do doente, já descriminado anteriormente, tempo de surgimento e crescimento do nódulo, presença de dor local, hiperemia e flutuação. Nódulos indolores, de crescimento progressivo e fixos ou semi-fixos, sugerem etiologia neoplásica maligna. Presença de sintomas sistêmicos como febre, emagrecimento, sugerem doenças sistêmicas que vão desde linfomas até AIDS. A investigação de hábitos como etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, contatos com substâncias tóxicas, contatos com animais, podem orientar as possibilidades diagnósticas. A investigação epidemiológica com o interrogatório de contatos com doentes portadores de doenças infecto-contagiosas (rubéola, mononucleose, TB, etc.), ajudam a definir um mapa de possibilidades. A história familiar com antecedentes de neoplasias malignas na família, principalmente com parentes próximos, complementam a investigação diagnóstica.

O exame físico loco-regional inclui a inspeção estática e dinâmica do pescoço, palpação e em situações específicas a ausculta, sempre com um detalhamento completo e descritivo das alterações encontradas. Torna-se imperioso o exame clínico da pele, mucosa de boca e faringe, laringoscopia, e dependendo da suspeição, de endoscopia digestiva alta.

A presença de lesões ulceradas e infiltrativas em boca e faringe, sugerem etiologia primária neoplásica da mucosa dessas regiões, com acometimento neoplásico metastático secundário linfonodal do pescoço. A presença de disfonia e dispnéia sugerem lesão primária da laringe, e disfagia e odinofagia, de lesões primárias da faringe.

Na suspeita de doença metastática linfonodal do pescoço, deve-se realizar o exame detalhado da boca e faringe, incluindo rinoscopia posterior, laringoscopia, e palpação da orofaringe incluindo base da língua. Todas as lesões suspeitas devem ser biopsiadas.

EXAMES DE IMAGEM.

O RX simples de tórax constitui o exame de imagem inicial, no qual poderemos flagrar lesões pulmonares inflamatórias/infecciosas específicas (TB, blastomicose) ou inespecíficas, adenomegalias mediastinais, ou neoplasias primárias ou secundárias do pulmão. O CA de pulmão pode como primeiro sintoma determinar o surgimento de adenomegalia supraclavicular.

A ultrassonografia do pescoço ajuda a descrever o nódulo ou massa, determinando seu tamanho, localização, número de nódulos, características do mesmo (sólido, cístico, alterações internas, calcificações), relação com estruturas adjacentes (perda dos limites com infiltração), e quando associado a Doppler, a descrição da vascularização interna e externa. O exame ultrassonográfico não pode restringir-se a descrição do nódulo em investigação, haja vista que, por exemplo, a presença de um nódulo heterogêneo com degeneração cística sugestivo de adenomegalia em linfonodo cervical lateral, associado a presença de nódulo de tireóide ipsilateral com microcalcificações, sugere a presença de neoplasia maligna metastática com tumor primário de glândula tireóide.

A tomografia computadorizada de pescoço permite uma visão anatômica mais detalhada, e serve para complementar a investigação diagnóstica principalmente em estadiamento de tumores malignos, estudo de lesões nervosas e ósseas, e ajuda no planejamento do tratamento cirúrgico quando indicado.

A ressonância nuclear magnética possui uma indicação mais restrita e ajuda a delimitarmos principalmente lesões de partes moles (gordura, músculo) e a estruturas vasculares quando associamos a angioressonância.

A arteriografia convencional está indicada como exame complementar na investigação de doenças vasculares e que necessitem de procedimento intervencionista prévio, como embolização de paraganglioma carotídeo.

Dependendo da necessidade pode-se usar exames de medicina nuclear como mapeamento com iodo radioativo, tecnésio e sestamibi, que permitem inclusive uma avaliação funcional.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS.

A investigação de doenças inflamatórias/infecciosas deve incluir o exame de hemograma completo com VHS, e na suspeita de infecção específica, da sorologia IgM e IgG para rubéola, citomegalovírus e mononucleose, sorologia para HIV, VDRL e reação intradérmica de PPD.

O exame subsidiário mais importante na investigação de nódulo/massa cervical é a punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF). A maioria dos diagnósticos etiológicos passa por este método, que permite um diagnóstico citológico, e em algumas vezes constitui um procedimento terapêutico (esvaziamento de cisto de retenção salivar em glândula parótida e submandibular), permitindo inclusive a coleta de material, quando necessário, para cultura. Após a avaliação inicial, incluindo um exame ultrassonográfico detalhado do pescoço, é que se solicita a PBAAF. Este exame em adenomegalias sugere- nos sua origem inflamatória/infecciosa (hiperplasia linfóide reacional inespecífica), neoplásica primária (linfoma) ou secundária (carcinoma metastático). Em nódulos de glândulas endócrinas e exócrinas permite na maioria das vezes o diagnóstico etiológico. Em nódulos de tireóide permite orientar com relação a conduta terapêutica. A associação, em algumas situações, com exame imuno-citoquímico, permite determinação mais exata do origem do nódulo. Deve ser realizado por profissional experiente.

A biópsia, incisional ou excisional, deve ser realizada em lesões cutâneas e mucosas primárias, e em linfonodos do pescoço, somente após orientação pelo exame de PBAAF, por exemplo, complementação diagnóstica em linfomas. Na suspeita de neoplasia maligna metastática, a biópsia de linfonodo a céu aberto determina uma violação do pescoço, prejudicando a realização do tratamento cirúrgico definitivo, que geralmente é necessário, e não traz subsídios a mais, comparando com a PBAAF.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

LESÕES CENTRAIS. Nestas incluímos as lesões em trígono submentoniano e espaço muscular.
CONGÊNITAS:

1. Cisto dermóide - mal formações de linha média, na qual observamos invaginação de tecido epitelial, com formação de ilhas geralmente subcutânea, em que observa-se a presença de anexos cutâneos.
2. Cisto tireoglosso – mal formação do trajeto descendente da glândula tireóide que determina a persistência de resquícios teciduais neste trajeto, formando o ducto tireoglosso, que possui tecido epitelial glandular, cuja secreção pode-se acumular formando um cisto, geralmente na linha média entre o istmo da tireóide e o osso hióide. Manifesta-se geralmente na 2a década da vida, e possui trajeto que transpassa o osso hióide, e quando projeta-se a língua para fora da cavidade oral, pode-se observar movimentação do nódulo cístico.(FIGURA 3)
3. Laringocele – dilatação cística da laringe que pode ser congênita ou adquirida. 4. Cisto tímico – pode causar projeção na fúrcula esternal.



INFECCIOSA/INFLAMATÓRIAS:

1. linfadenites – que podem ser de etiologia viral, bacteriana ou granulomatosa, acometendo linfonodos centrais.
NEOPLÁSICAS: Tumores benignos. 1. Lipoma – tumores de consistência amolecida, geralmente subcutâneos, bem delimitados e com mobilidade. 2. Angiomas – que incluem as mal formações do sistema circulatório (hemangiomas, linfangiomas) 3. Tumores origem nervosa – que incluem tumores do nervo (neurofibroma) e da
bainha do nervo (SCHWANOMA). Geralmente são fibrosos, contorno definido, indolores e com mobilidade.(FIGURA 4)
4. Tireóide – são os nódulos benignos da glândula tireóide denominados de bócio, que podem ser multinodulares ou uninodulares, geralmente de consistência fibroelástica, mais comuns no sexo feminino e acima dos 30 anos. Quando maiores de 3 cm podem determinar sintomas compressivos.
5. Paratireóide – são os adenomas relacionados ao hiperparatireoidismo primário e hiperplasias associadas ao hiperparatireoidismo secundário e terciário, além dos cistos de paratireóide. Geralmente apresentam sintomas sistêmicos (osteoporose e litíase renal) associados ao hiperpartireoidismo.



Tumores malignos. Geralmente são primários.
6. Tireóide – apresentam nódulos fibrosos, semi fixos, indolores em topografia de tireóide, podendo estar associado a adenomegalia metastática satélite e rouquidão. São mais comuns em mulheres, com picos de incidência na 1a e 4a décadas da vida, geralmente sem fator de risco identificável, com forte componente familiar. Pode ser bem diferenciado (papilífero e folicular), moderadamente diferenciado (medular) e pouco diferenciado (anaplásico). Pode estar associado a neoplasia endócrina múltipla (medular). No bem diferenciado a base do tratamento é a cirurgia associada a iodoradioterapia.
7. Paratireóide – são tumores malignos raros, geralmente com metástase cervical e hiperparatireoidismo severo.
8. Laringe – tumores malignos em fase avançada podem determinar um alargamento da cartilagem tireóide com impressão de massa cervical central. A laringe
torna-se semifixa, com perda da crepitação habitual à mobilização, e geralmente o paciente apresenta rouquidão persistente e até dispnéia.

LESÕES LATERAIS.

Correspondem a localização mais comum de alterações no pescoço e anatomicamente incluem os trígonos posterior, submandibular e carotídeo.

CONGÊNITAS:

1. cisto branquial – mal formação do aparelho branquial, podendo ser completa (fístula branquial) ou incompleta (cisto branquial). Apresenta-se como formação de característica cística no terço superior do pescoço, anterior ao m. esternocleidomastoideo. Comunica-se internamente com a faringe. Manifesta-se geralmente na 1a e 2a décadas da vida. (FIGURA 5)
2. Linfangioma/hemangioma – são mal formações do sistema circulatório, presentes na 1a e 2a décadas da vida, geralmente no trígono posterior. Os linfangiomas podem oscilar de tamanho, podendo ter consistência esponjosa. Quando forma dilatações com saculações é conhecido como higroma cístico. Os hemangiomas podem ter coloração avermelhada, podendo ter consistência esponjosa.



INFECCIOSA/INFLAMATÓRIAS:

1. Linfadenite – representa o aumento do linfonodo, de característica inflamatória, com dor local, podendo ter hiperemia local e até febre associada. Dentre as virais mais freqüentes, observamos a mononucleose infecciosa, que acomete geralmente pacientes na 2a década da vida, transmitida pelo contato da saliva, associada a faringite, febre e linfocitose. A rubéola, causada por um togavírus, desenvolvendo adenomegalia e rush cutâneo.    Citomegalovirose,    que    acomete    principalmente    recém-natos    e imunossuprimidos. Toxoplasmose, causada pelo toxoplasma gondii, com história epidemiológica de contato com animais, adenomegalia, febre e mialgia, podendo desenvolver sintomas oculares. A linfadenite bacteriana caracteriza-se geralmente por uma adenite associada a uma infecção como porta de entrada (pele, faringe), podendo evoluir para abcesso. Dentre as adenites de origem granulomatosa, destacamos a tuberculose, actinomicose, arranhadura do gato e fúngica (blastomicose).
2. Sialoadenites – são processos inflamatórios que acometem as glândulas salivares, geralmente as submandibulares e parótidas. Podem ser litiásicas ou não, causando aumento de volume doloroso das glândulas salivares, geralmente intermitente. A caxumba acomete preferencialmente a glândula parótida (parotidite epidêmcia).

NEOPLÁSICAS:

Tumores benignos


1. Lipoma – acúmulo de gordura superficial ou profundo. Pode estar presente de maneira simétrica e bilateral (síndrome de MADELUNG).(FIGURA 6)
2. tumor nervoso – neurofibroma é o mais comum. Pode ser solitário ou associado a neurofibromatose ( VON RECKLINGHAUSEN), com lesões cutâneas, alterações oculares e ósseas. Paragangliomas (tumor corpo carotídeo) podem originar-se dos gânglios nervosos, na bifurcação da artéria carótida comum, constituindo tumores fibrosos
e hipervasculares, apresentando somente mobilidade horizontal e não vertical. (FIGURA 7)
3. Tumor de glândula salivar - os benignos são os mais comuns, principalmente o adenoma pleomórfico e o tumor de WHARTIN (cistoadenoma papilífero linfomatoso). Tem crescimento lento, sem sinais de comprometimento de nervos periféricos. Podem ser fibrosos ou amolecidos em sua consistência.



Tumores malignos primários.

4. Mesenquimal – são os sarcomas. Podem ser derivados dos fibroblastos (fibrossarcoma), histiócitos (histiocitoma maligno), tecido adiposo (lipossarcoma), vascular (angiossarcoma) e muscular (leiomiossarcoma e rabdomiossarcoma). Sua evolução depende do grau de diferenciação.
5. Linfático – seriam os linfomas, que são neoplasias malignas dos linfáticos, geralmente com adenomegalias cervicais formando massas, podendo estar associado a febre, emagrecimento e prurido.
6. Glândulas salivares – principalmente o carcinoma mucoepidermóide e adenóide cístico, que se caracterizam por nódulos endurecidos, aderidos, associados a adenomegalia satélite e paralisia facial.
Tumores malignos metastáticos.
7. adenomegalia metastática - no segmento do corpo acima das clavículas possuímos cerca de 300 linfonodos, que fazem parte do sistema linfático, e possuem um fluxo centrípeto em direção ao ducto torácico (esq.) e ducto linfático direito. Os linfonodos do pescoço drenam todas as estruturas viscerais (glândulas salivares, tireóide e paratireóide) e mucosas do trato aerodigestivo superior (faringe, laringe, boca, cavidade nasal), além da pele e outros tecidos existentes no pescoço. As adenomegalias metastáticas podem possuir sintomatologia associada a presença do tumor primário (ex. CA de hipofaringe com disfagia), e a própria adenomegalia, com aumento de volume, geralmente indolor, fibroso, aderido a planos superficiais e profundos. O tratamento e prognóstico destas lesões estão também vinculados à localização do tumor primário e tipo histológico. As metástases linfáticas no pescoço podem ser inclusive de tumores malignos originários do tórax (ex. CA pulmão com metástase supraclavicular) ou abdome (ex. CA estômago com metástase supraclavicular – linfonodo de VIRCHOW) (FIGURA 8).



CONCLUSÃO.

Os nódulos e massas cervicais podem determinar a presença de doenças locais, regionais ou sistêmicas, e sua investigação sempre deve ser norteada pela suspeição de causas congênitas, inflamatórias/infecciosas e neoplásicas, associadas a faixa etária dos doentes em avaliação.